Pré-Cadastro

Informações do Responsável:

Nome do responsável pelo idoso

Telefone de contato

E-mail

CEP

Parentesco com o idoso
Filho/FilhaSobrinho(a)Neto(a)Outro

Informações do Idoso:

Nome do idoso

Data de nascimento do idoso

Sexo
MasculinoFemininoOutro

Condições de saúde principais (Ex.: hipertensão, diabetes, Alzheimer, etc.)

O idoso precisa de cuidados médicos frequentes?
SimNão

Nível de mobilidade
IndependenteNecessita de auxílio para caminharUsa cadeira de rodasAcamado

O idoso já participou de atividades diárias em outro local?
SimNão

Necessidades Específicas:

Quais serviços você busca no Centro Dia? (Selecione mais de uma alternativa, se necessário)
Atividades recreativas e de lazerFisioterapiaEnfermagemAlimentaçãoOutras:

Quantos dias por semana o idoso deve frequentar o Centro Dia?
1 dia2 dias3 dias4 diasSemana inteira

Informações Complementares:

Qual é a principal razão para buscar o Centro Dia?
Atividades e socializaçãoNecessidade de cuidados e acompanhamento diárioAssistência para melhor qualidade de vidaOutro

Observações adicionais (opcional)